Остеохондроз. Причина боли. Диагностика и лечение.

Остеохондроз (дегенеративная болезнь диска) - одна из наиболее распространенных причин появления болей в пояснице и, в тоже время, не конца изученное заболевание. У многих пациентов с болями в спине, где причиной признали остеохондроз, возникает масса вопросов, что же означает этот диагноз для них.

• Если у меня боль в пояснице от остеохондроза в мои тридцать, то, что меня ожидает в будущем?
• Станет ли остеохондроз причиной инвалидизации и не закончу ли я жизнь в инвалидном кресле?
• Нужно ли мне снизить физическую активность?
• Можно ли продолжать занятия спортом?
• Может ли остеохондроз затронуть и другие отделы позвоночника?
• Может ли боль в спине из-за остеохондроза привести к необратимым изменениям?

Большинство пациентов паникует, когда им озвучивают диагноз «остеохондроз», считая, что это прогрессирующее и наносящее большой вред здоровью заболевание. Однако это состояние не является строго дегенеративным и не является действительно болезнью.

Определенное беспокойство у пациентов вызывает термин дегенеративный, который подразумевает, что с возрастом симптомы будут прогрессировать. Термин свидетельствует о дегенеративных процессах в дисках, а не прогрессию симптомов.
В то время как наверняка будет происходить дистрофия и дегенерация диска, в течение длительного времени, боль в спине, вызванная остеохондрозом, не усиливается по мере старения, а фактически уменьшается.

Другим настораживающим термином является «болезнь» хотя, термин не совсем точен. Дегенеративная болезнь диска не является собственно заболеванием, а скорее естественным возрастным изменением, которое время от времени может приводить к возникновению болей из-за поврежденного диска.

Дегенерация дисков (остеохондроз) – естественный процесс старения, и со временем у всех людей можно обнаружить дегенерацию дисков, в той или иной степени. Однако не у всех людей появляются симптомы. Фактически, остеохондроз (дегенеративная болезнь дисков) имеет различное течение и проявления.

И потом многих пациентов смущает, что врачи подчас по разному описывают то, что называют остеохондрозом. Практически каждый врач по-своему интерпретирует этот термин.

Даже медицинские учебники, обычно, не пытаются дать точное описание остеохондроза. И хотя, многие практикующие врачи признают, что остеохондроз является частой причиной болей в пояснице в молодом возрасте, но единого мнения о патогенезе нет. В то время как все еще много дебатов в медицинском мире об остеохондрозе (дегенеративной болезни дисков), несколько аспектов этого состояния уже изучены.

Боль при остеохондрозе

Межпозвонковый диск - уникальная и хорошо разработанная природой структура в позвоночнике. Диск достаточно прочный, чтобы противодействовать различным векторам нагрузки, возникающим при движении и, в тоже время, достаточно эластичный. Диск выполняет несколько функций, включая амортизационные функцию между позвонками.
Фиброзное кольцо - устойчивый, жесткий внешний слой диска.

Нервы к диску примыкают только по краю внешней части фиброзного кольца. Даже при том, что иннервация к диску незначительная, это может стать источником боли в пояснице, если разрыв в кольце достигает внешней части, и происходит раздражение примыкающих нервов. При продолжающейся дегенерации нервные волокна на периферии диска фактически врастают в диск и становятся источником боли.

Пульпозное ядро - это желеобразное вещество находящееся внутри диска.
Пульпозное ядро содержит много белков – активаторов - воспаления. Если содержимое ядра приходит в соприкосновение с нервным корешком, то возникает воспаление корешка и появление болей (пояснично-крестцовый радикулит или радикулопатия). Таким же образом, воспалительные белки действуют на нервные рецепторы в самом фиброзном кольце, вызывая болевые ощущения.

Причина боли

Вообще, боль, связанная с остеохондрозом предполагается, происходит от двух различных факторов:

• Воспаление,
• Нарушение в механизме микродвижений.

Белки- активаторы воспаления могут вызвать воспаление в определенной части диска, что в свою очередь может привести к болям с иррадиацией в ноги. При снижении высоты диска или повреждении внешнего кольца диска происходит нарушение функциональных свойств диска. Эти нарушения иногда называют «микронестабильностью» в отличие от нестабильности при спондилолистезе. Воспаление и нестабильность микродвижений могут вызвать спазм мышц в пояснице. Спазм мышц – это компенсаторная реакция организма для стабилизации позвоночника. Это – рефлекторная реакция и, причем мышечный спазм может быть достаточно болезненным.

«Дегенеративный Каскад»

Кровоснабжение диска изначально незначительное и соответственно репаративные возможности диска значительно ограничены. В отличие от мышц при повреждении диска регенерация происходит гораздо хуже.

Стадии остеохондроза

В начале 70-ых двадцатого века, Киркалди-Уиллис впервые описал "дегенеративный каскад" при остеохондрозе. Он утверждает, что после перенесенного повреждения, диска (чаще всего скручивания), диск претерпевает три стадии дегенерации:

• В первую очередь - это функциональная стадия, которая проявляется нарушением функции в ответ на острую боль.
• Следующая - более длительная стадия некоторой нестабильности в отдельном позвоночном сегменте, у пациентов будут эпизодические приступы болей в спине.
• Третья стадия - это стабилизация сегмента организмом и эпизоды появления болей становятся редкими.

Демографические наблюдения показали, что болевой синдром, связанный с остеохондрозом, встречается чаще у молодых (в возрасте от 30 до 50 лет), чем у взрослых старшей возрастной группы (старше 60 лет). Кроме того, Киркалди - Виллис считал, что начинается остеохондроз и его проявления (боль) в возрасте от 20до 30 лет. Боль в спине у лиц старшей возрастной группы, как правило, связана не с остеохондрозом, а артритом фасеточных суставов. Теория эта не безупречна, но дает четкие представления о том, что дегенерация дисков (остеохондроз) это естественный процесс и только в некоторых случаях является причиной боли.

Остеохондроз: Естественный Дегенеративный Процесс

Когда мы рождаемся, диски состоят приблизительно на 80% из воды, которая придает дискам свойства губки, что позволяет в свою очередь выполнять амортизационные функции. С возрастом содержание воды в дисках уменьшается, и соответственно снижаются амортизационные свойства. Белки внутрии диска также претерпевают возрастные изменения и меняют свой состав, У большинства людей появляются надрывы в области фиброзного кольца. К 60 летнему возрасту те или иные изменения в дисках будут отмечаться почти у всех, но боли появляются далеко не у всех. Магнитно-резонансная томография (МРТ) способствовала лучшему пониманию развития остеохондроза и естественного дегенеративного процесса. С появлением технологии визуализации (МРТ) удалось проанализировать корреляцию болей с морфологическими изменениями в позвоночнике. Посредством исследований МРТ было обнаружено что:

• У большинства молодых пациентов с хронической болью в пояснице были достоверные признаки дегенеративных изменений дисков.
• Но у 30 % молодых людей дегенеративные изменения, обнаруженные на МРТ, протекали совершенно бессимптомно.

Поэтому, признаки дегенерации, обнаруженные при визуализации на МРТ, не могут служить абсолютным подтверждением остеохондроза. Данные МРТ должны коррелировать с клинической картиной и объективными признаками.

До конца непонятны причины появления болей при дегенерации дисков. Как и в других случаях, появления болей в спине причин может быть несколько. Существует несколько теоретических объяснений механизма болевого синдрома при остеохондрозе.

• Если диск поврежден или подвергся дегенерации, то боль может появиться вследствие микронестабильности, которая вследствие возникающего воспаления, может также может привести к появлению болей в спине.
• Также у некоторых людей, судя по всему нервные окончания, проникают более глубоко во внешнее кольцо чем у других, и это, возможно, делает измененный диск более чувствительным к раздражителям и становится генератором боли.

В двух случаях есть четкая взаимосвязь между данными МРТ и болевым синдромом:

1. Коллапс диска
2. Эрозия краевой хрящевой пластины

Краевая хрящевая пластина питает межпозвонковый диск. Эрозия хрящевой пластины может запустить дегенеративный каскад (воспаление, микронестабильность), который и будет источником боли. Если этот процесс продолжается, то происходит коллапс диска.

Общие симптомы остеохондроза

Наряду с результатами просмотра МРТ, которые показывают дегенерацию диска, есть некоторые общие симптомы, которые характерны для людей с болью в спине от остеохондроза.

Типичный человек с остеохондрозом человек относительно здоровый и ведущий активный образ жизни возрасте от 30 до 40 лет и. Вообще, боль у пациентов не должна быть длительной и интенсивной. При наличии стойкой интенсивной боли следует предположить другое заболевание. Боль при остеохондрозе связана с физической нагрузкой, характеризуется эпизодическими обострениями с быстром регрессом интенсивности боли.

Общие симптомы остеохондроза включают:

• Боль в пояснице провоцируется длительной статической нагрузкой, особенно при сидении (нагрузка на диски поясничного отдела позвоночника в положении сидя в три раза больше, чем в положении стоя);
• Определенные виды деятельности будут обычно усиливать боль в пояснице, особенно наклон, подъем и скручивание туловища;
• Ходьба, и даже бег предпочтительнее, чем сидение и стояние (пациент чувствует себя лучше);
• Пациенты чувствуют себя лучше, если часто меняют положение и лучше всего в положении лежа, при котором нагрузка на диски минимальна.

Типы боли при остеохондрозе

У большинства пациентов с остеохондрозом отмечается хроническая боль в спине (чаще в пояснице) с эпизодами острой боли. Предполагается, что причиной обострений, судя по всему, является нарушения в микродвижениях в диске, что запускает воспалительную реакцию. Для того, чтобы стабилизировать позвоночник и уменьшить микродвижения в диске, организм реагирует мышечными спазмом, вызывая блок определенного сегмента. (таким образом, организм реагирует на боль). Такие мышечные спазмы резко уменьшают двигательную активность пациентов.

Длительность эпизодов сильных болей в пояснице при остеохондрозе может иметь продолжительность от нескольких дней до месяцев и постепенно приводят к определенному уровню хронической боли. Интенсивность хронической боли очень вариабельна и колеблется от дискомфорта до стойкого болевого синдрома, что правда бывает довольно редко.

Кроме болей в пояснице при остеохондрозе могут быть такие симптомы, как боли в ногах, нарушения чувствительности (онемение и покалывание).

Даже без компрессии корешка, другие структуры в позвоночнике могут быть источником иррадиирующих болей вниз и в ноги. Нервы могут реагировать на белки-активаторы воспаления в диске и приводить к передаче патологической импульсации вниз, приводя к нарушениям чувствительности и болям с иррадиацией. Как правило, боль не спускается ниже колена.

Эти проявления, как правило, редко являются признаками продолжающегося процесса в области корешка. Однако появление слабости в ногах является явным признаком наличия повреждения в области корешка.

Хроническая и острая боль

Характерная особенность хронической боли в том, что интенсивность и длительность не коррелирует со степенью повреждения тканей. Сильно поврежденные диски могут быть источниками незначительной боли и наоборот небольшие дегенеративные изменения могут быть генераторами сильного болевого синдрома.

В этом плане хроническая боль значительно отличается от острой боли. При острой болью интенсивность боли четко коррелирует со степенью повреждения тканей. Острая боль вызывает защитную рефлекторную реакцию. При хронической боли, у боли нет такой же защитной функции и ее наличие не свидетельствует о степени прогрессирования процесса в дисках. К осложнениям остеохондроза относят такие заболевания, как: протрузия, грыжа диска (межпозвонковая грыжа), кифоз, радикулит.

Диагноcтика

Для того чтобы врачу поставить диагноз и назначить план лечения необходимо выяснить историю заболевания и провести физикальное обследование. Боль в спине может быть признаком различных заболеваний внутренних органов, а не только связана с позвоночником. Поэтому, врачу необходимо определиться с возможными причинами болевого синдрома и назначить план обследования.

История заболевания

Чем больше у врача информации о том, когда появилась боль, что спровоцировало появление болей, наличие вредных привычек и т. д. Основные вопросы, которые могут интересовать врача:

• Когда боль появилась?
• Была ли травма, с которой можно связать появление боли?
• Локализация боли и ее интенсивность?
• Наличие иррадиации боли в другие части тела?
• Какие факторы увеличивают или снижают боль?
• Наличие проблем с мочевым пузырем или с кишечником?
• Наличие у родственников остеопороза.

Физикальное обследование

Физикальное обследование помогает врачу выяснить возможные источники боли. Обычно проводятся следующие обследования:

• Подвижность шеи и спины – появляется ли боль при наклонах, поворотах, снизилась ли подвижность.
• Мышечная сила – проверяется мышечная сила в руках, ногах, для выявления мышечной слабости.
• Боль - врач может проверить наличие болезненности при пальпации в определенных зонах.
• Нарушения чувствительности в определенных зонах.
• Изменения рефлексов - проверяется рефлекторная активность конечностей (например, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс и т. д).
• Локомоторные функции – стояние на носках походка.
• Другие внешние признаки, которые могут свидетельствовать о наличии заболеваний, не связанных с позвоночником (например, повышение температуры, наличие красноты, изменения пульса, наличие похудания).

Инструментальные методы исследования

Наиболее распространенными методами исследования для диагностики остеохондроза являются рентгенография и МРТ.

Рентген

Рентгенография - безболезненный метод исследования для получения изображения костных тканей.. Рентгенография позволяет увидеть уменьшение расстояния между дисками, остеофиты, признаки склерозирования, гипертрофию фасеточных суставов и нестабильность в сегментах, при функциональных пробах. Рентгенография позволяет увидеть переломы, инфекционные поражения, опухоли костной ткани. Но рентген не визуализирует мягкие ткани.

МРТ (Магнитно-резонансная томография)

МРТ достаточно новый метод исследования, не использующий ионизирующее облучение. МРТ использует электромагнитное поле и проводит послойную визуализацию мягких тканей и позволяет увидеть изменения в связках, нервной ткани, дисках, мышцах. Метод позволяет диагностировать грыжи дисков, протрузии, изменения фасеточных суставов. Существует два типа МРТ аппаратов. «Туннельный тип» с высоким уровнем электромагнитного поля и открытого типа (низкопольные). Преимущество аппаратов открытого типа - это возможность применения их у пациентов с клаустрофобией. Но разрешающая способность и качество изображения намного выше у аппаратов «туннельного типа». Процедура МРТ в среднем занимает от 30 до 60 минут.

Лечение

Консервативное лечение

Этот термин включает в себя различные методы не хирургического лечения. Только при неэффективности консервативного лечения назначается оперативное лечение.

При наличии острой боли (травматизации), прежде всего, необходим постельный режим. Постельный режим необходим для того, чтобы снять нагрузку на позвоночник. Лежать необходимо на твердом матраце и желательно под колени подложить подушки. Но постельный режим должен быть не более 2-3 дней. Более длительный период может ослабить мышцы спины, что неблаготворно может действовать на уже имеющиеся проблемы. Необходимо, даже при сохранении болей, быстрее возвращаться к повседневной двигательной активности. В большинстве случаев, двигательная активность помогает быстрее избавиться от боли.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение помогает снизить боль, уменьшить воспаление, но остановить процесс дегенерации они не могут. Для лечения используется несколько групп препаратов (НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты, стероиды) Длительность дозировка и назначение медикаментов является прерогативой врача (так как все препараты обладают в той или иной степени побочными действиями). При блокадах используется стероид и местный анестетик.

Физиотерапия

В настоящее время, существует много методов физиотерапевтического воздействия (фонофорез, криотерапия, магнито и лазеротерапия). Физиотерапия позволяет снизить боль, уменьшить воспаление, восстановить эластичность тканей. Конкретные процедуры назначает врач- физиотерапевт Массаж и мануальная терапия – помогают снять мышечные спазмы, восстановить мобильность в сегментах.

Лечебная физкультура

Наиболее важная составляющая консервативного лечения. Научные исследования доказали, что систематические упражнения с отягощением и гимнастика позволяют значительно уменьшить риск осложнений остеохондроза. Упражнения помогают укрепить мышцы, формирующие позвоночный столб. Кроме того, укрепление других групп мышц (мышцы пресса, мышцы рук и ног) восстанавливают правильную механику движения туловища. Упражнения с отягощением уменьшают потерю кальция при остеопорозе. Гимнастика же позволяет увеличить эластичность и предотвратить мышечные спазмы. Последние исследования показали, что физические нагрузки вызывают повышенную выработку эндорфинов (пептидов – обладающих обезболивающим действием).